| Žádost o: | |
|
| Výše úvěru nebo půjčky: | | Týdnů: | |
|
| Osobní údaje žadatele |
| Titul, jméno: | | Příjmení: | |
| Rodné číslo: | | Číslo OP: | |
| Telefon: | | Mobil: | |
| Email: | |
| Rodinný stav: | |
| Počet členů žijícíh ve společné domácnosti: | | Z toho nezaopatřených dětí: | |
| Číslo bankovního účtu: | |
| Jsem: | |
| |
|
| Adresa žadatele |
| trvalé bydliště: | korespondenční adresa: | |
| Ulice, číslo: | | Ulice, číslo: | |
| Obec, PSČ: | | Obec, PSČ: | |
| na této adrese bydlím od: | | na této adrese bydlím od: | |
| Vlastnický vztah k bydlení: | |
| |
|
| Zaměstnání žadatele |
| Název, ulice: | |
| Obec, PSČ: | | IČ: | |
| Tel. na mzdovou účtárnu (ne mobil): | | u tohoto zaměstnavatele jsem zaměstnán od: | |
| Pracovní poměr je uzavřen na dobu: | | a to do: | |
| Prohlašuji, že: | | Výplatní termín je den v měsíci: | |
| Můj čistý pravidelný měsíční příjem je (Kč): | | Jiný nepravidelný příjem, jaký: | |
| Tj. celkem průměrný čistý měsíční příjem: | |
|
| Údaje o členu domácnosti - vyplňuje se pouze při nižším přijmu žadatele, který se chce opřít o jeho příjem |
| O kom: | |
| |
| Titul, jméno: | | Příjmení: | |
| Mobil: | |
| Rodné číslo: | | Číslo OP: | |
| Délka soužití ve společné domácnosti: | |
| Je: | |
| |
| Název, adresa zaměstnavatele: | |
| Tel. na mzdovou účtárnu (ne mobil): | | Jeho měsíční čistý příjem (Kč): | |
|
| Měsíční výdaje žadatele |
| Nájemné (Kč): | | Elektřina, voda, plyn (Kč): | |
| Telefon, mobil (Kč): | | Výživné (Kč): | |
| Ostatní spotřeba na domácnost (jídlo, hygien.prostř., oblečení apod.) (Kč): | | Výše měsíčních splátek úvěrů, půjček, pojistného (Kč): | |
|
| |
|
| Místo vyplnění žádosti: | | Datum vyplnění žádosti: | |
|
Potvrzovací kód:
(prosím opište): | |
| |